Home
Vakantieoverzicht
Over Allegoeds
Vrijwilligerswerk
Nieuws
Praktische informatie
Contact
Heeft u een vraag? Neem contact op!
Eropuit in eigen land
Vakanties met zorg en aandacht
Kom alleen of samen genieten
Lettergrootte
Home
Vakantieoverzicht
Over Allegoeds
Vrijwilligerswerk
Nieuws
Praktische informatie
Contact
Aanmeldformulier
1
Vakanties
2
Persoonlijk
3
Contactpersonen
4
Korting
5
Zorgbehoefte
6
Thuiszorg
7
Bevestigen
Ik meld mij aan voor:
(Vereist)
22428 |
Vr 27 dec 2024 t/m do 2 jan 2025
Samen het nieuwe jaar in: op naar 2025!
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22501 |
za 25 jan t/m vr 31 jan 2025
Geniet van de Warme Winterdagen- C+
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22502 |
Zo 2 feb t/m za 8 feb 2025
Geniet van de Warme Winterdagen - C
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22503 |
Za 8 feb t/m za 15 feb 2025
Geniet van de Warme Winterdagen - B
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22504 |
Vr 18 apr t/m di 22 apr 2025
Geheel verzorgd op vakantie: vier Pasen in Lunteren
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22505 |
Zo 27 apr t/m vr 2 mei 2025
Heerlijk bijkomen op de Veluwe: voorjaar
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22508 |
Za 17 mei t/ za 24 mei 2025
Genieten van Gelderse gezelligheid: voorjaar op de Veluwe
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22509 |
Za 24 mei t/m za 31 mei 2025
Beleef de natuur op de Veluwe: de natuur ontwaakt
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22511 |
Za 7 juni t/m za 14 juni 2025
Genieten van Gelderse gezelligheid: zomer op de Veluwe
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22515 |
Za 19 juli t/m za 26 juli 2025
Genieten van Gelderse gezelligheid: zomer op de Veluwe
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22514 |
Za 12 juli t/m za 19 juli 2025
Beleef de natuur op de Veluwe: zomerse sferen
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22518 |
Vr 29 aug t/m vr 5 sep 2025
Beleef de natuur op de Veluwe: zomerse sferen
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22517 |
Zo 24 aug t/m vr 29 aug 2025
Heerlijk bijkomen op de Veluwe: zomer
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22522 |
Zo 12 okt t/m vr 17 okt 2025
Heerlijk bijkomen op de Veluwe: najaar
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22524 |
Za 8 nov t/m za 15 nov 2025
Beleef de natuur op de Veluwe: kleurrijk najaar 2025
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22525 |
Za 15 nov t/m za 22 nov 2025
Genieten van Gelderse gezelligheid: najaar op de Veluwe
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22526 |
Do 4 dec t/m ma 8 dec 2025
Geheel verzorgd op vakantie: geniet van het najaar 2025
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22527 |
Za 20 dec t/m za 27 dec 2025
Sfeervolle en culinaire kerstdagen
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22528 |
Za 27 dec 2025 t/m vr 2 jan 2026
Samen het nieuwe jaar in: op naar 2026!
Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren
22513 |
Zo 22 juni t/m za 28 juni 2025
Comfortabel genieten aan de kust
Appartementencomplex De Egmonden, Egmond aan Zee
22520 |
Vr 19 sep t/m do 25 sep 2025
Onbezorgde vakantie aan de kust
Appartementencomplex De Egmonden, Egmond aan Zee
22519 |
Zo 7 sep t/m za 13 sep 2025
Bourgondisch genieten in Brabant
Auberge De Hilver, Baarschot-Diessen
22516 |
Zo 3 aug t/m zo 10 aug 2025
Tijdloos en gastvrij Twente: zomerse sferen
Landhuishotel Herikerberg, Markelo
22521 |
Zo 28 sep t/m zo 5 okt 2025
Tijdloos en gastvrij Twente: nazomer
Landhuishotel Herikerberg, Markelo
22507 |
Za 10 mei t/m do 15 mei 2025
Uitwaaien aan de kust: voorjaar
Strandhotel Golfzang, Egmond aan Zee
22510 |
Do 5 juni t/m di 10 juni 2025
Genieten van zon, zee en strand
Strandhotel Golfzang, Egmond aan Zee
22512 |
Di 17 juni t/m zo 22 juni 2025
Uitwaaien aan de kust: zomer
Strandhotel Golfzang, Egmond aan Zee
22506 |
Vr 2 mei t/m vr 9 mei 2025
Zorgeloos genieten in Overijssel: voorjaar
Vakantievilla Het Hallehuis, Lemele
22523 |
Vr 24 okt t/m vr 31 okt 2025
Zorgeloos genieten in Overijssel: najaar
Vakantievilla Het Hallehuis, Lemele
Naam
Mevr.
Dhr.
Aanhef
Voorletter(s)
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat
(Vereist)
Huisnummer
(Vereist)
Toevoeging
Postcode
(Vereist)
Woonplaats
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Mobiele nummer
E-mailadres
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Nieuwsbrief
Ja, ik meld mij aan voor de e-mailnieuwsbrief van Allegoeds Vakanties.
Woonsituatie
(Vereist)
zelfstandig wonend
aanleunwoning
inleunwoning/verzorgingshuis
verpleeghuis
Anders
Waaruit bestaat de zorg / hulp die u ontvangt?
Naam contactpersoon (van het tehuis)
(Vereist)
Telefoon van contactpersoon (van het tehuis)
(Vereist)
Naam organisatie (van het tehuis)
(Vereist)
Adres (van het tehuis)
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
Wie is de contactpersoon / EVV’er (van de zorginstelling) die we hierover kunnen raadplegen?
(Vereist)
Zorgprofiel (ZP):
(Vereist)
Kamer
(Vereist)
Mijn voorkeur voor een kamer gaat uit naar:
Eenpersoonskamer
Tweepersoonskamer
Ik wil mijn kamer delen met:
Eerste contactpersoon tijdens de vakantie
Deze persoon is gedurende uw vakantie bereikbaar en in staat om u op te halen in geval van ziekte of nood. Zorg ervoor dat uw contactpersoon hiervan op de hoogte is.
Eerste contactpersoon tijdens de vakantie
(Vereist)
Mevr.
Dhr.
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam
Telefoon
(Vereist)
Mobiele nummer
Relatie tot gast
Tweede contactpersoon tijdens de vakantie
Tweede contactpersoon tijdens de vakantie
Mevr.
Dhr.
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam
Telefoon
Mobiele nummer
Relatie tot gast
Gegevens huisarts, Zorgverzekering en Apotheek
Naam huisarts
(Vereist)
Telefoon huisarts
(Vereist)
Specialist ouderengeneeskunde
Telefoon specialist ouderengeneeskunde
Naam zorgverzekering
(Vereist)
Polisnummer
(Vereist)
Eigen apotheek
(Vereist)
Telefoon apotheek
(Vereist)
Korting
Vormt de reissom voor u een bezwaar? Dan kunnen we u tegemoet komen in de kosten. Bent u alleenstaand en is uw bruto jaarinkomen lager dan € 21.000,-? Dan geven we u 25 % korting op uw vakantie. Als u gehuwd bent of samenwoont, dan geldt deze korting bij een gezamenlijk bruto jaarinkomen van maximaal € 28.000,-. Daarnaast mag u over maximaal € 10.000,- spaar- en/of beleggingstegoed beschikken. Dit aanbod geldt voor één vakantie per jaar. Wilt u in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de vakantiekosten?
Wilt u gebruik maken van de korting?
(Vereist)
Nee
Ja
Bewijs inkomen
Stuur een kopie van de meest recente inkomensgegevens met dit formulier mee naar Allegoeds Vakanties. Bijvoorbeeld uw definitieve belastingaanslag of uw jaaropgave(n). Mocht u deze niet digitaal hebben kunt u deze per post naar ons op sturen.
Max. bestandsgrootte: 100 MB.
Van deur-tot-deur-service
Ik maak gebruik van de deur-tot-deur-service
(Vereist)
Nee
Ja, heen
Ja, terug
Ja, heen en terug
Welke hulpmiddelen neemt u mee?
Rollator
Transportrolstoel
Vaste rolstoel
Scootmobiel
*De kosten hangen af van het aantal kilometers. Meer informatie vindt u op onze website en in de brochure.
Zorgbehoefte
Wat is uw situatie, handicap of ziekte die u eventueel afhankelijk maakt van zorg?
Heeft u hulp nodig bij:
In/uit bed gaan?
(Vereist)
nee
ja
Aan- en uitkleden?
(Vereist)
nee
ja
Het wassen?
(Vereist)
nee
ja
Het douchen?
(Vereist)
nee
ja
Aan- en uittrekken steunkousen?
(Vereist)
nee
ja
Uw lichamelijke zorg bij het opstaan?
(Vereist)
nee
ja
tijdsduur
(Vereist)
tot 15 min
tot 30 min
tot 45 min
meer dan 45 min
Uw lichamelijke zorg bij het naar bed gaan?
(Vereist)
nee
ja
tijdsduur
(Vereist)
tot 15 min
tot 30 min
tot 45 min
meer dan 45 min
Injecties?
(Vereist)
nee
ja, namelijk:
Welke injecties?
(Vereist)
Wondverzorging?
(Vereist)
nee
ja
Wat voor wond heeft u?
(Vereist)
Heeft u extra zuurstof nodig?
(Vereist)
nee
ja
Heeft u hulp nodig bij toediening van zuurstof?
(Vereist)
nee
ja
Welke hulp heeft u nodig?
(Vereist)
Heeft u een probleem met zien?
(Vereist)
nee
ja
Welke problemen heeft u?
(Vereist)
Heeft u een probleem met horen?
(Vereist)
nee
ja slechthorend
doof
Hoe is uw spreekvaardigheid?
(Vereist)
goed
matig
niet mogelijk
Hoe is uw geheugen?
(Vereist)
goed
matig, ik vergeet dingen
slecht
Welke voorzieningen gebruikt u thuis en zijn ook tijdens uw vakantie nodig?
extra kussen
zijschotten bed
een in hoogte verstelbaar bed
een extra verhoogd bed
postoel
papegaai
douchestoel, vast / verrijdbaar
uitstap uit bed rechts
uitstap uit bed links
verhoogd toilet
actieve tillift
passieve tillift
ondersteek
urinaal
speciaal matras
Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn
Omschrijving voorzieningen
(Bijvoorbeeld soort tillift, soort matras) s.v.p. onderstaand zo specifiek mogelijk vermelden:
Voeding
Heeft u hulp nodig bij eten en / of drinken?
(Vereist)
nee
ja
Hulp nodig bij
opscheppen, snijden, smeren
ondersteuning bij drinken
volledige hulp bij eten
volledige hulp bij drinken
Heeft u problemen met slikken?
(Vereist)
nee
ja
Welke problemen bij slikken?
(Vereist)
Gebruikt u sondevoeding?
(Vereist)
nee
ja
Wat/welke sondevoeding gebruikt u?
(Vereist)
Heeft u hulp nodig bij de toediening van de sondevoeding?
(Vereist)
nee
ja
Op de volgende tijdstippen heeft u hulp nodig bij toedienen van sondevoeding
(Vereist)
Mobiliteit
Wat is uw lengte?
(Vereist)
Wat is uw gewicht?
(Vereist)
Welke hulpmiddelen heeft u nodig op uw vakantieadres?
Stok/krukken
Rollator
Looprek
Transportrolstoel
Scootmobiel
Allegoeds heeft de mogelijkheid om hulpmiddelen voor u te huren voor op uw vakantiebestemming.
(Vereist)
nee
ja, huur voor mij
Ja, huur voor mij:
(Vereist)
Stok/krukken
Rollator
Looprek
Transportrolstoel
* Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn
Bent u rolstoelafhankelijk?
(Vereist)
nee
ja, binnenshuis
ja, buitenshuis
ja, binnen-en buitenshuis
Is uw rolstoel elektrisch?
(Vereist)
nee
ja
Kan uw partner de rolstoel duwen?
(Vereist)
nee
ja
Is uw rolstoel inklapbaar?
(Vereist)
nee
ja
Toiletgang
Heeft u hulp nodig bij de toiletgang?
(Vereist)
nee
ja
Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?
nee
ja, overdag
ja, 's nachts
Heeft u een stoma?
(Vereist)
nee
ja
Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma?
(Vereist)
nee
ja
Hoeveel minuten verzorging heeft u nodig voor uw stoma?
(Vereist)
Heeft u een blaaskatheter?
(Vereist)
nee
ja, namelijk (soort)
Soort blaaskatheter
(Vereist)
Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaaskatheter?
(Vereist)
nee
ja
Heeft u tijdens de vakantie blaasspoeling(en) nodig?
(Vereist)
nee
ja, op de volgende dagen/tijden
Op welke dagen is blaasspoeling(en) nodig?
(Vereist)
Medicijnen
Gebruikt u medicijnen?
(Vereist)
nee
ja
Gebruikt u bloedverdunners?
(Vereist)
nee
ja
Gebruikt u insuline?
(Vereist)
nee
ja
Beheert u zelf uw medicijnen en neemt u uw medicijnen zonder hulp in?
(Vereist)
nee
ja
Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen
(Vereist)
nee
ja
Voor welke medicijnen bent u overgevoelig?
(Vereist)
Attenderen op het (op tijd) innemen van medicijnen
(Vereist)
nee
ja
Aanreiken van de medicijnen
(Vereist)
nee
ja
Beheren van de medicijnen
(Vereist)
nee
ja
Heeft u thuishulp van een thuiszorgorganisatie?
Voor lichamelijke of medische verzorging
(Vereist)
nee
ja dagelijks
ja meermaals per week
Naam thuizorgorganisatie
(Vereist)
Adres thuiszorgorganisatie
(Vereist)
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer thuiszorgorganisatie
Naam zorgmanager
(Vereist)
E-mailadres thuiszorgorganisatie
(Vereist)
Wie is uw wijkverpleegkundige / de contactpersoon van de thuiszorg?
Naam wijkverpleegkundige/contactpersoon
(Vereist)
Telefoonnummer wijkverpleegkundige/contactpersoon
(Vereist)
Waaruit bestaat de zorg / hulp van de thuiszorg?
Indien u thuiszorg ontvangt, dan kunt u dit ook voor uw vakantieadres aanvragen. Na uw boeking ontvangt u hierover meer informatie.
Dieet
Dieet
(Vereist)
nee
vegetariër, wel vis
vegetariër en geen vis
Heeft u een dieet dat u om medische redenen moet gebruiken?
nee
ja, namelijk
Dieet specificatie
Ziektegeschiedenis
Heeft u een ziekte (geschiedenis) of beperking?
nee
ja
Bekende ziekte/beperking
Afasie of andere vorm van spraakstoornis
Hartziekte
Beperking
Migraine
CVA
Longziekte
Dementie
Parkinson
Diabetes
Psychiatrische aandoening
Epilepsie / toevallen
Psychische aandoening
Evenwichtsstoornissen
Verstandelijke beperking
Gedragsproblemen
Overige
Toelichting welke hartziekte
Toelichting beperking
Toelichting welke longziekte
Toelichting CVA
Toelichting overige
Ondertekening
Fotografie
(Vereist)
Tijdens de vakanties van Allegoeds worden regelmatig foto’s gemaakt. Deze foto’s kunnen door Allegoeds Vakanties gebruikt worden voor communicatiedoeleinden zoals de vakantiebrochure, website en social media. U kunt hieronder aangeven of u hier wel of geen bezwaar tegen heeft.
geen bezwaar
wel bezwaar
Hierbij verklaar ik:
bekend te zijn en akkoord te gaan met de de voorwaarden zoals gesteld in de brochure
dit naar waarheid te hebben ingevuld
wijzigingen zo spoedig mogelijk door te geven aan Allegoeds Vakanties
Tevens
realiseer ik me dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist heb ingevuld en mijn actuele medicijnpaspoort niet bij me heb, Allegoeds Vakanties geen verantwoorde zorg kan leveren tijdens mijn vakantie.
geef ik toestemming om de door mij verstrekte gegevens door Allegoeds te laten gebruiken om mijn vakantie zo goed mogelijk te laten verlopen.
geef ik toestemming aan Allegoeds voor eventueel contact met mijn huisarts / wijkverpleegkundige of contactpersoon in mijn zorginstelling.
(indien van toepassing) verzoek ik mijn zorginstelling / contactpersoon van de thuiszorg om een overdracht op te stellen die ik meeneem op mijn vakantie.
(indien van toepassing) draag ik z.s.m. zorg voor thuiszorg op mijn vakantieadres.
Handtekening
(Vereist)
Indien u dit formulier invult als gemachtigde cq. bevoegd gezag, gelieve hieronder uw persoonsgegevens te vermelden
Relatie tot gast
Naam gemachtigde
Mevr.
Dhr.
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam
Adres gemachtigde
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
Telefoon gemachtigde
Mobiel nummer gemachtigde
Uw boeking is definitief nadat u van Allegoeds een reserveringsbevestiging heeft ontvangen. Allegoeds Vakanties gaat op een zorgvuldige manier om met uw gegevens, zoals beschreven in ons privacybeleid. U vindt dit beleid op onze website of we sturen het u op verzoek graag toe.
Heeft u een vraag?
info@allegoedsvakanties.nl
(0318) 48 51 83
Website laten maken door Fruto Amersfoort
Privacy verklaring
|
Disclaimer
Download flyer
Naam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Toestemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het
privacybeleid
.
sluit